Nimi (suku- ja etunimi) *

Yrityksen Y-tunnus () *

Yrityksen nimi () *

Osoite;*
Lähiosoite:

Postinumero:

Postitoimipaikka:

Email@:*

Puhelin numero:*

Valitse tuote:*
Ilotulituksen_varainkeräysKyläkirjamuu

Maksutapa?:*
Tili

Maksu tulee Kuluntalahden kyläyhdistyksen Osuuspankin tilille:
[FI63 5760 0340 1648 12]

Varainkeruu:*
Lahjoitan kyläyhdistykselle use_label_element "100 €" "150 €" "200 €":
Valitse summa:*
50 €100 €150 €200 €